Мультысенсарныя галюцынацыі і трызненні пры хваробе Паркінсана

Дата: можа 2018
Падрыхтавана членам SIC: Правін Лолеха, доктар медыцынскіх навук, магістр навук
аўтары:  Джозэф Х. Фрыдман, доктар медыцынскіх навук; Грэгары Пантоне, доктар медыцынскіх навук; Хорхе Л. Джункас, доктар медыцынскіх навук
рэдактары: Стэла Папа, доктар медыцынскіх навук і Ун Кан, доктар медыцынскіх навук

Галюцынацыі і трызненне распаўсюджаныя пры хваробе Паркінсана (ХП), незалежна ад таго, звязаныя яны з дэменцыяй ці не. Гэтыя псіхатычныя сімптомы могуць выклікаць вялікую заклапочанасць у пацыентаў і тых, хто за імі даглядае. Галюцынацыі пры ХП могуць узнікаць у любой сэнсарнай мадальнасці, а часам і адначасова. Да 40% пацыентаў з ХП, большасць з якіх праходзяць лячэнне некалькімі прэпаратамі, паведамляюць пра гэтыя сімптомы. Нягледзячы на ​​тое, што прычына гэтых сімптомаў да гэтага часу да канца не вывучана, новыя дадзеныя сведчаць аб тым, што яны з'яўляюцца вынікам прагрэсавання асноўнай паталогіі ў некалькіх абласцях мозгу, якая выяўляецца або пагаршаецца лекамі ад ХП. Д-ры Фрыдман, Пантоне і Джункас з'яўляюцца экспертамі ў гэтай тэме і абмяркуюць ключавыя моманты з улікам апошніх дасягненняў даследаванняў.

Якія распаўсюджаныя праявы псіхатычных сімптомаў пры хваробе Паркінсана і чым яны адрозніваюцца ад іншых расстройстваў?

Доктар Фрыдман

Галюцынацыі, безумоўна, з'яўляюцца найбольш распаўсюджанымі псіхатычнымі сімптомамі. У асноўным гэта зрокавыя, слыхавыя — прыкладна ўдвая радзей, а іншыя, у асноўным тактыльныя, — значна радзей. Акрамя таго, пацыенты з хваробай Паркінсана часта паведамляюць пра «галюцынацыі прысутнасці», якія ўяўляюць сабой адчуванне прысутнасці кагосьці ці чагосьці іншага, звычайна ззаду або збоку, па-за полем зроку. Калі пацыент шукае чалавека ці жывёлу, там нічога няма. Гэта не сапраўдныя галюцынацыі, але мы ўсё роўна выкарыстоўваем гэту тэрміналогію. «Праходныя галюцынацыі» — гэта тэрмін, які выкарыстоўваецца для зрокавых галюцынацый, якія ўзнікаюць у перыферычным полі зроку. Звычайна гэта цені, кошкі ці сабакі, якія праходзяць міма, але калі чалавек глядзіць на іх, выявы знікаюць. «Асноўныя» галюцынацыі звычайна з'яўляюцца зрокавымі, яны ўяўляюць сабой непагражаючых людзей ці жывёл, якія ігнаруюць пацыента. Яны, як правіла, паўтараюцца і звычайна кожны раз з'яўляюцца адным і тым жа вобразам. Слыхавыя галюцынацыі, як правіла, крыху адрозніваюцца: музыка даносіцца з іншага пакоя, гучыць радыё, людзі размаўляюць у калідоры, але іх немагчыма зразумець. Тактыльныя галюцынацыі звычайна ўяўляюць сабой адчуванне поўзання па скуры невялікай жывёлы або казуркі. Звычайна яны раздражняюць, але не такія трывожныя, як здаюцца. Нюхальныя і смакавыя галюцынацыі сустракаюцца рэдка.

Трывожныя ідэі, ілжывыя, ірацыянальныя перакананні, якія не заснаваныя на рэальных дадзеных, звычайна параноідныя, з пачуццём нявернасці мужа/жонкі, думкамі пра тое, што апекуны наўмысна крадуць або губляюць рэчы, або што пацыента трэба змясціць у спецыялізаваную ўстанову. Пры першасных псіхіятрычных расстройствах, такіх як шызафрэнія або цяжкая дэпрэсія з псіхозам, галюцынацыі звычайна слыхавыя і маюць значнае эмацыянальнае значэнне, яны кажуць дрэнныя і прыніжальныя рэчы, калі пацыент дрэнна сябе адчувае, або цудоўныя рэчы, калі ў яго манія велічы.

Доктар Пантоне

Гістарычна склалася, што шызафрэнія лічыцца тыповым прыкладам псіхатычнага засмучэння. Сімптомы часцей за ўсё ўключаюць слыхавыя галюцынацыі, чуццё некалькіх галасоў, якія размаўляюць пра хворага або з ім, і трызненне, якое з'яўляецца ілжывымі, фіксаванымі, ідыясінкратычнымі перакананнямі. Дэзарганізаваная гаворка і паводзіны таксама з'яўляюцца сімптомамі шызафрэніі. Акрамя гэтых «станоўчых сімптомаў», у хворых на шызафрэнію могуць быць «негатыўныя сімптомы», такія як грэбаванне асабістымі абавязкамі, такімі як гігіена, сацыялізацыя, і нават можа адсутнічаць матывацыя да ўдзелу ў паўсядзённых справах. Разам гэтыя сімптомы выклікаюць трывожны псіхіятрычны сіндром, які прыводзіць да «спуску ўніз» са зніжэннем здольнасці функцыянаваць у паўсядзённым жыцці і ўсё большай цяжкасцю адрознення галюцынатарных перажыванняў ад рэальнасці.

Псіхоз пры хваробе Паркінсана адрозніваецца ад шызафрэніі як на ўзроўні сімптому, так і на ўзроўні сіндрому. Напрыклад, слыхавыя галюцынацыі значна часцей сустракаюцца пры шызафрэніі, чым зрокавыя, у той час як пры хваробе Паркінсана наадварот. Падобным чынам, трызненне сустракаецца амаль ва ўсіх людзей, якія пакутуюць на шызафрэнію, але прысутнічае толькі ў меншасці людзей з хваробай Паркінсана. Акрамя колькасных адрозненняў у тым, якая сэнсарная мадальнасць закранаецца і як часта ўзнікаюць трызненні, могуць быць таксама якасныя адрозненні ў тым, як успрымаюцца сімптомы, такія як большая захаванасць разумення пры псіхозе хваробы Паркінсана, напрыклад, веданне таго, што яны бачаць, не з'яўляецца рэальным, і як ілжывыя перажыванні ўплываюць на паводзіны. Негатыўныя сімптомы звычайна не апісваюцца як частка псіхозу хваробы Паркінсана, хоць апатыя, эмацыйная сплюшчанасць і іншыя перакрываючыяся элементы шызафрэнічных негатыўных паводзін часта асацыююцца з хваробай Паркінсана ў цэлым. Нарэшце, зніжэнне здольнасці функцыянаваць пры шызафрэніі лічыцца непасрэдна звязаным з прагрэсаваннем псіхіятрычнага сіндрому, у той час як псіхоз хваробы Паркінсана часцей лічыцца звязаным з увядзеннем экзагенных дофамінергічных прэпаратаў і паралельным з прагрэсаваннем іншых сімптомаў, звязаных з хваробай Паркінсана, такіх як кагнітыўныя парушэнні.

Доктар Джункас

Я згодны з маімі калегамі, што найбольш распаўсюджаным псіхатычным сімптомам пры хваробе Паркінсана з'яўляюцца зрокавыя галюцынацыі. Пры хваробе Паркінсана без дэменцыі назіраецца паступовы пераход ад зрокавых ілюзій з захаваннем праніклівасці да зрокавых галюцынацый пры ўмове яснай сэнсарнай функцыі і адсутнасці істотных парушэнняў настрою. Наадварот, пры першасных псіхіятрычных захворваннях і пры дэменцыі апошнія два станы прысутнічаюць амаль заўсёды. Гістарычна склалася, што галюцынацыі пры хваробе Паркінсана ўпершыню з'яўляюцца падчас пераходу ад няспання да сну і наадварот у змрочныя гадзіны. Чым больш кагнітыўныя парушэнні ў пацыента, тым большая верагоднасць таго, што перажытае будзе засмучальным і выкліча рэакцыю. Яны могуць захоўваць праніклівасць на ранняй стадыі і лёгка пераканацца, што перажытае не рэальнае. Вельмі стэрэатыпна пацыенты паведамляюць, што выявы і персанажы ў галюцынацыях не размаўляюць і не рэагуюць на пацыента. Пацыент можа «чуць» фонавае мармытанне, якое даходзіць з боку галюцынацый, і бачыць, як рухаюцца вусны фігур. Калі пацыент спрабуе працягнуць руку і дакрануцца да фігур, яны звычайна знікаюць. «Ліліпуцкія галюцынацыі», гэта значыць бачанне мініяцюрных людзей, — яшчэ адна своеасаблівая і нярэдкая форма галюцынацый, выкліканых лекамі, пры хваробе Паркінсана.

Трывожныя ідэі звычайна сустракаюцца радзей, але выклікаюць большую трывогу, чым галюцынацыі, і сведчаць аб тым, што ў чалавека больш кагнітыўныя парушэнні. Іх цяжэй лячыць, і з імі цяжэй спраўляцца сем'ям. Як і пры хваробе Альцгеймера, гэтыя трывожныя ідэі звычайна звязаны з тэмамі нявернасці і каштоўнасцей, якія хаваюць або крадуць у пацыента. Асаблівай увагі заслугоўвае сіндром Капграса — сіндром няправільнай ідэнтыфікацыі, пры якім пацыент лічыць, што блізкі чалавек быў заменены самазванцам. 

Улічваючы найноўшыя даследаванні, што мы цяпер ведаем пра прычыну гэтых сімптомаў?

Доктар Фрыдман

Мы дагэтуль мала ведаем пра прычыну. Вельмі цікава, што галюцынацыі і трызненне ідэнтычныя тым, што назіраюцца ў пацыентаў з дэменцыяй з цельцамі Леві, якія не прымаюць ніякіх лекаў ад хваробы Паркінсана. Асноўнымі фактарамі рызыкі гэтых сімптомаў з'яўляюцца дэменцыя і парушэнне паводзін у фазе хуткага сну, хоць парушэнне зроку таксама дадае пэўную рызыку. Аднак у справаздачы мінулага года адзначалася, што значны працэнт пацыентаў з хваробай Паркінсана без дэменцыі вельмі рэдка меў галюцынацыі праходжання або галюцынацыі прысутнасці да таго, як ім быў пастаўлены дыягназ хваробы Паркінсана.

Доктар Пантоне

Недастаткова. Нягледзячы на ​​тое, што існуе агульная згода адносна таго, якія вобласці мозгу, верагодна, удзельнічаюць у гэтым працэсе, неабходныя дадатковыя даследаванні, каб лепш зразумець механістычную аснову псіхозу пры хваробе Паркінсана. У цяперашні час нават нейрахімічныя субстраты псіхозу пры хваробе Паркінсана спрэчныя, аднак агульнапрынята меркаванне, што да пэўнай ступені ў гэтым працэсе, верагодна, удзельнічаюць дофамін, ацэтылхалін і сератанін. Шэраг даследаванняў паказвае, што распаўсюджанасць псіхозу вышэйшая ў пацыентаў, якія атрымліваюць замяшчальную тэрапію дофаміна, у параўнанні з тымі, хто раней не атрымліваў лекаў, аднак гэтая залежнасць не абавязкова лінейная, напрыклад, частата не павялічваецца са павелічэннем дозы левадопы. Зніжэнне ўзроўню ацэтылхаліну звязана з кагнітыўнымі парушэннямі і дэменцыяй пры хваробе Паркінсана і, як мяркуецца, спрыяе рызыцы развіцця псіхозу пры хваробе Паркінсана. Аднак стратэгіі аднаўлення ацэтылхаліну, такія як інгібітары ацэтылхалінестэразы, не паляпшаюць псіхоз надзейна, і многія пацыенты без дэменцыі або значных кагнітыўных парушэнняў адчуваюць псіхоз пры хваробе Паркінсана. Сератанін, сератанінергічныя нейроны або, магчыма, дысрэгуляцыя рэцэптараў 5HT-2A таксама могуць гуляць прамую ці ўскосную ролю ў развіцці псіхатычных сімптомаў. Многія атыповыя антыпсіхатычныя прэпараты і новы антыпсіхатычны прэпарат для лячэння хваробы Паркінсана, пімавансерын, дзейнічаюць шляхам мадуляцыі сератаніну (напрыклад, адваротнага агоніста) на рэцэптарах 5HT-2A.

Доктар Джункас

Пажылы ўзрост і запушчаныя сімптомы з'яўляюцца асноўнымі фактарамі рызыкі, якія выразна паказваюць, што чым больш запушчаная паталогія хваробы Паркінсана, тым вышэй рызыка псіхатычных сімптомаў. Анатамічныя шляхі, якія былі звязаны з патафізіялогіяй галюцынацый пры хваробе Паркінсана, уключаюць парушэнні зрокавых шляхоў ад сятчаткі да зрокавай кары і да зон зрокавай асацыяцыі. Існуюць таксама функцыянальныя змены ў іншых абласцях, звязаных з лобнай карой, такія як кортыкастрыятальныя змены ў выніку дэнервацыі дофаміна. Біяхімічна, павелічэнне дофамінергічнай перадачы, апасродкаванай лячэннем дофамінергічнымі прэпаратамі пры хваробе Паркінсана, якое звязана з падвышанай адчувальнасцю да рэцэптараў, відавочна адыгрывае важную ролю ў галюцынацыях. Такім чынам, блокаторы дофамінавых рэцэптараў могуць палегчыць цяжкасць псіхатычных сімптомаў, але звычайна не ліквідуюць іх цалкам, што сведчыць аб тым, што дзейнічаюць і іншыя механізмы. Для лепшага разумення механізмаў, прафілактыкі, лепшых тэрапеўтычных варыянтаў і прагнозу неабходна лепшае вывучэнне фенаменалогіі ў спалучэнні з дадатковымі даследаваннямі патафізіялогіі.

Іншыя сумежныя захворванні пры хваробе Паркінсана, такія як дэменцыя, дэпрэсія, хранічная бессань і парасомніі, а таксама хранічнае ўздзеянне розных псіхатропных прэпаратаў, павялічваюць успрымальнасць пацыентаў з хваробай Паркінсана да псіхатычных сімптомаў. У гэтых выпадках праява хваробы можа быць больш складанай, чым апісана вышэй, і яе можа быць цяжэй лячыць. 

У пацыентаў з хваробай Паркінсана і псіхатычнымі сімптомамі таксама часта назіраюцца парушэнні сну, пачынаючы ад бессані і заканчваючы частымі абуджэннямі з-за розных прычын, такіх як сімптомы мачавыпускання, начное паўторнае з'яўленне сімптомаў хваробы Паркінсана і сумежныя афектыўныя захворванні. Паводле майго досведу, для эфектыўнага лячэння псіхатычных сімптомаў вельмі важна таксама вырашаць праблему бессані і яе патэнцыйных прычын на ранняй стадыі лячэння псіхозу.

Паколькі відавочна, што не ва ўсіх пацыентаў, якія лякуюцца хваробай Паркінсана, развіваюцца галюцынацыі, існуе відавочная індывідуальная ўразлівасць, якую яшчэ трэба высветліць. Улічваючы шматлікія даследаванні з выкарыстаннем антаганістаў/зваротных аганістаў дофаміна і сератаніну (напрыклад, кветыяпін, аланзапін, пімавансерын), якія альбо не дапамаглі, альбо прадэманстравалі ўмераны эфект у ліквідацыі галюцынацый, відавочна, што механізм, верагодна, выходзіць за рамкі мадуляцыі гіперчувствительности і гіперстымуляцыі рэцэптараў дофаміна або сератаніну. Больш высокая частата гэтых з'яў пры хваробе Паркінсана з дэменцыяй сведчыць аб тым, што халінергічная паталогія, верагодна, адыгрывае пэўную ролю, як гэта назіраецца пры ДТЛ і хваробе Паркінсана з хваробай Альцгеймера, і, такім чынам, ролю інгібітараў ацэтылхалінестэразы, як ужо згадвалася вышэй. У далейшым важна будзе вызначыць на ранняй стадыі, у якіх пацыентаў гэтыя сімптомы можна проста пераносіць і кантраляваць, а ў якіх сімптомы, верагодна, будуць прагрэсаваць, калі іх не кантраляваць агрэсіўна. Нарэшце, улічваючы ключавую ролю пераходаў сну і няспання ў першапачатковым праяўленні гэтых сімптомаў і важнасць паляпшэння сну для кантролю галюцынацый, якую ролю адыгрывае парушэнне сну ў узнікненні гэтых сімптомаў?

Што б вы парэкамендавалі для агульнага лячэння псіхатычных сімптомаў пры хваробе Паркінсана?

Доктар Фрыдман

Калі развіваюцца псіхатычныя сімптомы, іх неабходна абмеркаваць з пацыентам, але не заўсёды лячыць. Усе эксперты сыходзяцца ў меркаванні, што неабходна ўлічваць спрыяльныя прычыны, такія як захворванні, асабліва інфекцыі, і што лекі, не звязаныя з хваробай Паркінсана, асабліва антыхалінергікі, якія выкарыстоўваюцца пры праблемах з гіперактыўным мачавым пузыром, варта па магчымасці скараціць або цалкам выключыць прыём. Калі яны будуць максімальна зніжаны, то лекі ад хваробы Паркінсана варта знізіць да найніжэйшага пераноснага ўзроўню. Калі пасля ўсіх гэтых мер псіхатычныя сімптомы з'яўляюцца праблемай, то іх варта лячыць. Параўнальных выпрабаванняў лекаў ад псіхозу хваробы Паркінсана не праводзілася. Інгібітары халінэстэразы рэкамендуюцца пацыентам з псіхозам хваробы Паркінсана, якія пакутуюць на дэменцыю. Клозапін паказаў сваю надзвычайную эфектыўнасць і дазволены для гэтай мэты ў некаторых краінах, але не ў ЗША. Пімавансерын, новы прэпарат, які не блакуе дофамінавыя рэцэптары, паказаў сваю эфектыўнасць і ў цяперашні час дазволены толькі ў ЗША. Нядаўна ўзніклі пытанні аб бяспецы, але надзейных дадзеных мала. Хоць тры падвойныя сляпыя плацеба-кантраляваныя даследаванні кветыапіну праваліліся, многія эксперты працягваюць рэкамендаваць яго выкарыстанне.

Пры выбары паміж клозапінам і інгібітарамі халінестэразы або пімавансерынам неабходна ўлічваць час да паляпшэння. Публікацыі паказваюць, што на працягу 7 дзён пры прыёме клозапіну пацыенты адчуваюць значнае паляпшэнне, у той час як дадзеныя па пімавансерыну паказваюць, што карысць пачынаецца праз 4 тыдні і дасягае піку праз 6. Няма дадзеных аб часе да паляпшэння пры прыёме інгібітараў халінестэразы, але, верагодна, гэта займае каля 6-8 тыдняў. Я рэкамендую кветыяпін або клозапін пацыентам, якія знаходзяцца ў дыстрэсе і маюць патрэбу ў хуткім паляпшэнні. Для пацыентаў з цярпімымі, хоць і турбуючымі псіхатычнымі праблемамі я рэкамендую пімавансерын, хоць варта разгледзець магчымасць прымянення інгібітараў халінестэразы. Нягледзячы на ​​тое, што неабходныя дозы клозапіну вельмі нізкія, рызыка лейкапеніі і агранулоцытозу застаецца ранейшай і не залежыць ад дозы, таму патрабуецца маніторынг крыві. Варта адзначыць, што, хоць клозапін і кветыяпін часта прызначаюцца два ці тры разы на дзень пры шызафрэніі, аднаразовай дозы перад сном звычайна дастаткова пры хваробе Паркінсана.

Доктар Пантоне

Антыпсіхатычныя прэпараты часта выкарыстоўваюцца для лячэння галюцынацый, трызненняў і паводніцкіх парушэнняў, якія ўзнікаюць у выніку псіхозу, звязанага з хваробай Паркінсана. Аднак тыповых і большасці атыповых антыпсіхатычных прэпаратаў нават з умеранай афіннасцю да D2-дофамінавага рэцэптара варта пазбягаць пры псіхозе, звязаным з хваробай Паркінсана, з-за неспрыяльных рухальных эфектаў. У аглядзе Таварыства па расстройствах руху толькі клозапін, кветыяпін і пімавансерын былі прызнаны бяспечнымі для выкарыстання пры псіхозе, звязаным з хваробай Паркінсана, паколькі гэтыя прэпараты маюць нізкую або адсутнічаюць прыкметную афіннасць да D2-рэцэптара (Seppi et al., 2011). Аднак эфектыўнасць кветыяпіну не даказаная, і ўсе тры прэпараты могуць патэнцыйна павялічваць рызыку смяротнасці ў пажылых пацыентаў з хваробай Паркінсана і псіхозам, звязаным з дэменцыяй.

Пры недэменцыйным хваробе Паркінсана з псіхозам пімавансерын, верагодна, будзе найлепш пераносіцца і лягчэй за ўсё прызначаць, бо тытраванне дозы звычайна не патрабуецца. Пры псіхозе Паркінсана, які ўзнікае са значнымі парушэннямі сну і няспання або ўзбуджэннем, я часта разглядаю кветыапін як прэпарат першай лініі. Кветыяпін мае седатыўны эфект і можа дапамагчы пацыентам заснуць, паменшыць узбуджэнне, і можа выкарыстоўвацца ў рэжыме рэкамендаванай тэрапіі (PRN) для прарыву паводніцкіх парушэнняў без асаблівай рызыкі працяглай дрымотнасці з-за адносна кароткага (шэсць гадзін) перыяду паўраспаду. З-за большай рызыкі пабочных эфектаў і неабходнасці частага кантролю крыві я звычайна пакідаю клозапін для выпадкаў, калі не ўдалося прыняць ні кветыапін, ні пімавансерын.

Якія распаўсюджаныя праявы псіхатычных сімптомаў пры хваробе Паркінсана і чым яны адрозніваюцца ад іншых расстройстваў?

Доктар Фрыдман

Галюцынацыі, безумоўна, з'яўляюцца найбольш распаўсюджанымі псіхатычнымі сімптомамі. У асноўным гэта зрокавыя, слыхавыя — прыкладна ўдвая радзей, а іншыя, у асноўным тактыльныя, — значна радзей. Акрамя таго, пацыенты з хваробай Паркінсана часта паведамляюць пра «галюцынацыі прысутнасці», якія ўяўляюць сабой адчуванне прысутнасці кагосьці ці чагосьці іншага, звычайна ззаду або збоку, па-за полем зроку. Калі пацыент шукае чалавека ці жывёлу, там нічога няма. Гэта не сапраўдныя галюцынацыі, але мы ўсё роўна выкарыстоўваем гэту тэрміналогію. «Праходныя галюцынацыі» — гэта тэрмін, які выкарыстоўваецца для зрокавых галюцынацый, якія ўзнікаюць у перыферычным полі зроку. Звычайна гэта цені, кошкі ці сабакі, якія праходзяць міма, але калі чалавек глядзіць на іх, выявы знікаюць. «Асноўныя» галюцынацыі звычайна з'яўляюцца зрокавымі, яны ўяўляюць сабой непагражаючых людзей ці жывёл, якія ігнаруюць пацыента. Яны, як правіла, паўтараюцца і звычайна кожны раз з'яўляюцца адным і тым жа вобразам. Слыхавыя галюцынацыі, як правіла, крыху адрозніваюцца: музыка даносіцца з іншага пакоя, гучыць радыё, людзі размаўляюць у калідоры, але іх немагчыма зразумець. Тактыльныя галюцынацыі звычайна ўяўляюць сабой адчуванне поўзання па скуры невялікай жывёлы або казуркі. Звычайна яны раздражняюць, але не такія трывожныя, як здаюцца. Нюхальныя і смакавыя галюцынацыі сустракаюцца рэдка.

Трывожныя ідэі, ілжывыя, ірацыянальныя перакананні, якія не заснаваныя на рэальных дадзеных, звычайна параноідныя, з пачуццём нявернасці мужа/жонкі, думкамі пра тое, што апекуны наўмысна крадуць або губляюць рэчы, або што пацыента трэба змясціць у спецыялізаваную ўстанову. Пры першасных псіхіятрычных расстройствах, такіх як шызафрэнія або цяжкая дэпрэсія з псіхозам, галюцынацыі звычайна слыхавыя і маюць значнае эмацыянальнае значэнне, яны кажуць дрэнныя і прыніжальныя рэчы, калі пацыент дрэнна сябе адчувае, або цудоўныя рэчы, калі ў яго манія велічы.

Доктар Пантоне

Гістарычна склалася, што шызафрэнія лічыцца тыповым прыкладам псіхатычнага засмучэння. Сімптомы часцей за ўсё ўключаюць слыхавыя галюцынацыі, чуццё некалькіх галасоў, якія размаўляюць пра хворага або з ім, і трызненне, якое з'яўляецца ілжывымі, фіксаванымі, ідыясінкратычнымі перакананнямі. Дэзарганізаваная гаворка і паводзіны таксама з'яўляюцца сімптомамі шызафрэніі. Акрамя гэтых «станоўчых сімптомаў», у хворых на шызафрэнію могуць быць «негатыўныя сімптомы», такія як грэбаванне асабістымі абавязкамі, такімі як гігіена, сацыялізацыя, і нават можа адсутнічаць матывацыя да ўдзелу ў паўсядзённых справах. Разам гэтыя сімптомы выклікаюць трывожны псіхіятрычны сіндром, які прыводзіць да «спуску ўніз» са зніжэннем здольнасці функцыянаваць у паўсядзённым жыцці і ўсё большай цяжкасцю адрознення галюцынатарных перажыванняў ад рэальнасці.

Псіхоз пры хваробе Паркінсана адрозніваецца ад шызафрэніі як на ўзроўні сімптому, так і на ўзроўні сіндрому. Напрыклад, слыхавыя галюцынацыі значна часцей сустракаюцца пры шызафрэніі, чым зрокавыя, у той час як пры хваробе Паркінсана наадварот. Падобным чынам, трызненне сустракаецца амаль ва ўсіх людзей, якія пакутуюць на шызафрэнію, але прысутнічае толькі ў меншасці людзей з хваробай Паркінсана. Акрамя колькасных адрозненняў у тым, якая сэнсарная мадальнасць закранаецца і як часта ўзнікаюць трызненні, могуць быць таксама якасныя адрозненні ў тым, як успрымаюцца сімптомы, такія як большая захаванасць разумення пры псіхозе хваробы Паркінсана, напрыклад, веданне таго, што яны бачаць, не з'яўляецца рэальным, і як ілжывыя перажыванні ўплываюць на паводзіны. Негатыўныя сімптомы звычайна не апісваюцца як частка псіхозу хваробы Паркінсана, хоць апатыя, эмацыйная сплюшчанасць і іншыя перакрываючыяся элементы шызафрэнічных негатыўных паводзін часта асацыююцца з хваробай Паркінсана ў цэлым. Нарэшце, зніжэнне здольнасці функцыянаваць пры шызафрэніі лічыцца непасрэдна звязаным з прагрэсаваннем псіхіятрычнага сіндрому, у той час як псіхоз хваробы Паркінсана часцей лічыцца звязаным з увядзеннем экзагенных дофамінергічных прэпаратаў і паралельным з прагрэсаваннем іншых сімптомаў, звязаных з хваробай Паркінсана, такіх як кагнітыўныя парушэнні.

Доктар Джункас

Я згодны з маімі калегамі, што найбольш распаўсюджаным псіхатычным сімптомам пры хваробе Паркінсана з'яўляюцца зрокавыя галюцынацыі. Пры хваробе Паркінсана без дэменцыі назіраецца паступовы пераход ад зрокавых ілюзій з захаваннем праніклівасці да зрокавых галюцынацый пры ўмове яснай сэнсарнай функцыі і адсутнасці істотных парушэнняў настрою. Наадварот, пры першасных псіхіятрычных захворваннях і пры дэменцыі апошнія два станы прысутнічаюць амаль заўсёды. Гістарычна склалася, што галюцынацыі пры хваробе Паркінсана ўпершыню з'яўляюцца падчас пераходу ад няспання да сну і наадварот у змрочныя гадзіны. Чым больш кагнітыўныя парушэнні ў пацыента, тым большая верагоднасць таго, што перажытае будзе засмучальным і выкліча рэакцыю. Яны могуць захоўваць праніклівасць на ранняй стадыі і лёгка пераканацца, што перажытае не рэальнае. Вельмі стэрэатыпна пацыенты паведамляюць, што выявы і персанажы ў галюцынацыях не размаўляюць і не рэагуюць на пацыента. Пацыент можа «чуць» фонавае мармытанне, якое даходзіць з боку галюцынацый, і бачыць, як рухаюцца вусны фігур. Калі пацыент спрабуе працягнуць руку і дакрануцца да фігур, яны звычайна знікаюць. «Ліліпуцкія галюцынацыі», гэта значыць бачанне мініяцюрных людзей, — яшчэ адна своеасаблівая і нярэдкая форма галюцынацый, выкліканых лекамі, пры хваробе Паркінсана.

Трывожныя ідэі звычайна сустракаюцца радзей, але выклікаюць большую трывогу, чым галюцынацыі, і сведчаць аб тым, што ў чалавека больш кагнітыўныя парушэнні. Іх цяжэй лячыць, і з імі цяжэй спраўляцца сем'ям. Як і пры хваробе Альцгеймера, гэтыя трывожныя ідэі звычайна звязаны з тэмамі нявернасці і каштоўнасцей, якія хаваюць або крадуць у пацыента. Асаблівай увагі заслугоўвае сіндром Капграса — сіндром няправільнай ідэнтыфікацыі, пры якім пацыент лічыць, што блізкі чалавек быў заменены самазванцам. 

Улічваючы найноўшыя даследаванні, што мы цяпер ведаем пра прычыну гэтых сімптомаў?

Доктар Фрыдман

Мы дагэтуль мала ведаем пра прычыну. Вельмі цікава, што галюцынацыі і трызненне ідэнтычныя тым, што назіраюцца ў пацыентаў з дэменцыяй з цельцамі Леві, якія не прымаюць ніякіх лекаў ад хваробы Паркінсана. Асноўнымі фактарамі рызыкі гэтых сімптомаў з'яўляюцца дэменцыя і парушэнне паводзін у фазе хуткага сну, хоць парушэнне зроку таксама дадае пэўную рызыку. Аднак у справаздачы мінулага года адзначалася, што значны працэнт пацыентаў з хваробай Паркінсана без дэменцыі вельмі рэдка меў галюцынацыі праходжання або галюцынацыі прысутнасці да таго, як ім быў пастаўлены дыягназ хваробы Паркінсана.

Доктар Пантоне

Недастаткова. Нягледзячы на ​​тое, што існуе агульная згода адносна таго, якія вобласці мозгу, верагодна, удзельнічаюць у гэтым працэсе, неабходныя дадатковыя даследаванні, каб лепш зразумець механістычную аснову псіхозу пры хваробе Паркінсана. У цяперашні час нават нейрахімічныя субстраты псіхозу пры хваробе Паркінсана спрэчныя, аднак агульнапрынята меркаванне, што да пэўнай ступені ў гэтым працэсе, верагодна, удзельнічаюць дофамін, ацэтылхалін і сератанін. Шэраг даследаванняў паказвае, што распаўсюджанасць псіхозу вышэйшая ў пацыентаў, якія атрымліваюць замяшчальную тэрапію дофаміна, у параўнанні з тымі, хто раней не атрымліваў лекаў, аднак гэтая залежнасць не абавязкова лінейная, напрыклад, частата не павялічваецца са павелічэннем дозы левадопы. Зніжэнне ўзроўню ацэтылхаліну звязана з кагнітыўнымі парушэннямі і дэменцыяй пры хваробе Паркінсана і, як мяркуецца, спрыяе рызыцы развіцця псіхозу пры хваробе Паркінсана. Аднак стратэгіі аднаўлення ацэтылхаліну, такія як інгібітары ацэтылхалінестэразы, не паляпшаюць псіхоз надзейна, і многія пацыенты без дэменцыі або значных кагнітыўных парушэнняў адчуваюць псіхоз пры хваробе Паркінсана. Сератанін, сератанінергічныя нейроны або, магчыма, дысрэгуляцыя рэцэптараў 5HT-2A таксама могуць гуляць прамую ці ўскосную ролю ў развіцці псіхатычных сімптомаў. Многія атыповыя антыпсіхатычныя прэпараты і новы антыпсіхатычны прэпарат для лячэння хваробы Паркінсана, пімавансерын, дзейнічаюць шляхам мадуляцыі сератаніну (напрыклад, адваротнага агоніста) на рэцэптарах 5HT-2A.

Доктар Джункас

Пажылы ўзрост і запушчаныя сімптомы з'яўляюцца асноўнымі фактарамі рызыкі, якія выразна паказваюць, што чым больш запушчаная паталогія хваробы Паркінсана, тым вышэй рызыка псіхатычных сімптомаў. Анатамічныя шляхі, якія былі звязаны з патафізіялогіяй галюцынацый пры хваробе Паркінсана, уключаюць парушэнні зрокавых шляхоў ад сятчаткі да зрокавай кары і да зон зрокавай асацыяцыі. Існуюць таксама функцыянальныя змены ў іншых абласцях, звязаных з лобнай карой, такія як кортыкастрыятальныя змены ў выніку дэнервацыі дофаміна. Біяхімічна, павелічэнне дофамінергічнай перадачы, апасродкаванай лячэннем дофамінергічнымі прэпаратамі пры хваробе Паркінсана, якое звязана з падвышанай адчувальнасцю да рэцэптараў, відавочна адыгрывае важную ролю ў галюцынацыях. Такім чынам, блокаторы дофамінавых рэцэптараў могуць палегчыць цяжкасць псіхатычных сімптомаў, але звычайна не ліквідуюць іх цалкам, што сведчыць аб тым, што дзейнічаюць і іншыя механізмы. Для лепшага разумення механізмаў, прафілактыкі, лепшых тэрапеўтычных варыянтаў і прагнозу неабходна лепшае вывучэнне фенаменалогіі ў спалучэнні з дадатковымі даследаваннямі патафізіялогіі.

Іншыя сумежныя захворванні пры хваробе Паркінсана, такія як дэменцыя, дэпрэсія, хранічная бессань і парасомніі, а таксама хранічнае ўздзеянне розных псіхатропных прэпаратаў, павялічваюць успрымальнасць пацыентаў з хваробай Паркінсана да псіхатычных сімптомаў. У гэтых выпадках праява хваробы можа быць больш складанай, чым апісана вышэй, і яе можа быць цяжэй лячыць. 

У пацыентаў з хваробай Паркінсана і псіхатычнымі сімптомамі таксама часта назіраюцца парушэнні сну, пачынаючы ад бессані і заканчваючы частымі абуджэннямі з-за розных прычын, такіх як сімптомы мачавыпускання, начное паўторнае з'яўленне сімптомаў хваробы Паркінсана і сумежныя афектыўныя захворванні. Паводле майго досведу, для эфектыўнага лячэння псіхатычных сімптомаў вельмі важна таксама вырашаць праблему бессані і яе патэнцыйных прычын на ранняй стадыі лячэння псіхозу.

Паколькі відавочна, што не ва ўсіх пацыентаў, якія лякуюцца хваробай Паркінсана, развіваюцца галюцынацыі, існуе відавочная індывідуальная ўразлівасць, якую яшчэ трэба высветліць. Улічваючы шматлікія даследаванні з выкарыстаннем антаганістаў/зваротных аганістаў дофаміна і сератаніну (напрыклад, кветыяпін, аланзапін, пімавансерын), якія альбо не дапамаглі, альбо прадэманстравалі ўмераны эфект у ліквідацыі галюцынацый, відавочна, што механізм, верагодна, выходзіць за рамкі мадуляцыі гіперчувствительности і гіперстымуляцыі рэцэптараў дофаміна або сератаніну. Больш высокая частата гэтых з'яў пры хваробе Паркінсана з дэменцыяй сведчыць аб тым, што халінергічная паталогія, верагодна, адыгрывае пэўную ролю, як гэта назіраецца пры ДТЛ і хваробе Паркінсана з хваробай Альцгеймера, і, такім чынам, ролю інгібітараў ацэтылхалінестэразы, як ужо згадвалася вышэй. У далейшым важна будзе вызначыць на ранняй стадыі, у якіх пацыентаў гэтыя сімптомы можна проста пераносіць і кантраляваць, а ў якіх сімптомы, верагодна, будуць прагрэсаваць, калі іх не кантраляваць агрэсіўна. Нарэшце, улічваючы ключавую ролю пераходаў сну і няспання ў першапачатковым праяўленні гэтых сімптомаў і важнасць паляпшэння сну для кантролю галюцынацый, якую ролю адыгрывае парушэнне сну ў узнікненні гэтых сімптомаў?

Што б вы парэкамендавалі для агульнага лячэння псіхатычных сімптомаў пры хваробе Паркінсана?

Доктар Фрыдман

Калі развіваюцца псіхатычныя сімптомы, іх неабходна абмеркаваць з пацыентам, але не заўсёды лячыць. Усе эксперты сыходзяцца ў меркаванні, што неабходна ўлічваць спрыяльныя прычыны, такія як захворванні, асабліва інфекцыі, і што лекі, не звязаныя з хваробай Паркінсана, асабліва антыхалінергікі, якія выкарыстоўваюцца пры праблемах з гіперактыўным мачавым пузыром, варта па магчымасці скараціць або цалкам выключыць прыём. Калі яны будуць максімальна зніжаны, то лекі ад хваробы Паркінсана варта знізіць да найніжэйшага пераноснага ўзроўню. Калі пасля ўсіх гэтых мер псіхатычныя сімптомы з'яўляюцца праблемай, то іх варта лячыць. Параўнальных выпрабаванняў лекаў ад псіхозу хваробы Паркінсана не праводзілася. Інгібітары халінэстэразы рэкамендуюцца пацыентам з псіхозам хваробы Паркінсана, якія пакутуюць на дэменцыю. Клозапін паказаў сваю надзвычайную эфектыўнасць і дазволены для гэтай мэты ў некаторых краінах, але не ў ЗША. Пімавансерын, новы прэпарат, які не блакуе дофамінавыя рэцэптары, паказаў сваю эфектыўнасць і ў цяперашні час дазволены толькі ў ЗША. Нядаўна ўзніклі пытанні аб бяспецы, але надзейных дадзеных мала. Хоць тры падвойныя сляпыя плацеба-кантраляваныя даследаванні кветыапіну праваліліся, многія эксперты працягваюць рэкамендаваць яго выкарыстанне.

Пры выбары паміж клозапінам і інгібітарамі халінестэразы або пімавансерынам неабходна ўлічваць час да паляпшэння. Публікацыі паказваюць, што на працягу 7 дзён пры прыёме клозапіну пацыенты адчуваюць значнае паляпшэнне, у той час як дадзеныя па пімавансерыну паказваюць, што карысць пачынаецца праз 4 тыдні і дасягае піку праз 6. Няма дадзеных аб часе да паляпшэння пры прыёме інгібітараў халінестэразы, але, верагодна, гэта займае каля 6-8 тыдняў. Я рэкамендую кветыяпін або клозапін пацыентам, якія знаходзяцца ў дыстрэсе і маюць патрэбу ў хуткім паляпшэнні. Для пацыентаў з цярпімымі, хоць і турбуючымі псіхатычнымі праблемамі я рэкамендую пімавансерын, хоць варта разгледзець магчымасць прымянення інгібітараў халінестэразы. Нягледзячы на ​​тое, што неабходныя дозы клозапіну вельмі нізкія, рызыка лейкапеніі і агранулоцытозу застаецца ранейшай і не залежыць ад дозы, таму патрабуецца маніторынг крыві. Варта адзначыць, што, хоць клозапін і кветыяпін часта прызначаюцца два ці тры разы на дзень пры шызафрэніі, аднаразовай дозы перад сном звычайна дастаткова пры хваробе Паркінсана.

Доктар Пантоне

Антыпсіхатычныя прэпараты часта выкарыстоўваюцца для лячэння галюцынацый, трызненняў і паводніцкіх парушэнняў, якія ўзнікаюць у выніку псіхозу, звязанага з хваробай Паркінсана. Аднак тыповых і большасці атыповых антыпсіхатычных прэпаратаў нават з умеранай афіннасцю да D2-дофамінавага рэцэптара варта пазбягаць пры псіхозе, звязаным з хваробай Паркінсана, з-за неспрыяльных рухальных эфектаў. У аглядзе Таварыства па расстройствах руху толькі клозапін, кветыяпін і пімавансерын былі прызнаны бяспечнымі для выкарыстання пры псіхозе, звязаным з хваробай Паркінсана, паколькі гэтыя прэпараты маюць нізкую або адсутнічаюць прыкметную афіннасць да D2-рэцэптара (Seppi et al., 2011). Аднак эфектыўнасць кветыяпіну не даказаная, і ўсе тры прэпараты могуць патэнцыйна павялічваць рызыку смяротнасці ў пажылых пацыентаў з хваробай Паркінсана і псіхозам, звязаным з дэменцыяй.

Пры недэменцыйным хваробе Паркінсана з псіхозам пімавансерын, верагодна, будзе найлепш пераносіцца і лягчэй за ўсё прызначаць, бо тытраванне дозы звычайна не патрабуецца. Пры псіхозе Паркінсана, які ўзнікае са значнымі парушэннямі сну і няспання або ўзбуджэннем, я часта разглядаю кветыапін як прэпарат першай лініі. Кветыяпін мае седатыўны эфект і можа дапамагчы пацыентам заснуць, паменшыць узбуджэнне, і можа выкарыстоўвацца ў рэжыме рэкамендаванай тэрапіі (PRN) для прарыву паводніцкіх парушэнняў без асаблівай рызыкі працяглай дрымотнасці з-за адносна кароткага (шэсць гадзін) перыяду паўраспаду. З-за большай рызыкі пабочных эфектаў і неабходнасці частага кантролю крыві я звычайна пакідаю клозапін для выпадкаў, калі не ўдалося прыняць ні кветыапін, ні пімавансерын.

Доктар Джункас

Я згодны з маімі калегамі вышэй і хачу дадаць некалькі заўваг. Выключыўшы прамежкавае захворванне і вызначыўшы, што пацыент дасягнуў мінімальнай дозы супрацьпаркінсанічнай тэрапіі, якую ён можа перанесці і пры гэтым рухацца, я згодны з доктарам Фрыдманам, што найважнейшым наступным крокам з'яўляецца рашэнне, ці патрэбна пацыенту ўсё яшчэ антыпсіхатычнае лячэннеГэтая патрэба здаецца больш актуальнай у пацыентаў з хваробай Паркінсана і дэменцыяй, у той час як уважлівы маніторынг можа быць магчымы ў асобных пацыентаў, якія не пакутуюць на дэменцыю. Графік кантролю, неабходны ў дадзенага чалавека, з'яўляецца ключавым, але таксама паляпшэнне сну павінна быць ранняй мэтай. Нарэшце, паводзіны нашых калег, якія працягваюць выкарыстоўваць кветыапін для лячэння галюцынацый пры хваробе Паркінсана, нягледзячы на ​​адмоўныя вынікі рандомізіраваных даследаванняў, выходзіць за рамкі упартасці. З вопыту вынікае, што неўролагі ў супольнасці працягваюць выкарыстоўваць кветыапін, зыходзячы з іх больш шырокага вызначэння «поспеху» ў лячэнні галюцынацый, таму што яны ўключаюць паляпшэнне сну, трывогу і ўзбуджэнне, нават калі галюцынацыі ўсё яшчэ прысутнічаюць. Ці ёсць што-небудзь, што можна вынесці з гэтага вопыту для будучых даследаванняў?

Я згодны з маімі калегамі вышэй і маю некалькі каментарыяў. Выключыўшы прамежкавае захворванне і вызначыўшы, што пацыент дасягнуў мінімальнай дозы супрацьпаркінсанічнай тэрапіі, якую ён можа пераносіць і пры гэтым рухацца, я згодны з доктарам Фрыдманам, што найважнейшым наступным крокам з'яўляецца вызначэнне таго, ці патрэбна пацыенту ўсё яшчэ антыпсіхатычнае лячэнне? Гэтая патрэба выглядае больш актуальнай у пацыентаў з хваробай Паркінсана і дэменцыяй, у той час як уважлівы маніторынг можа быць магчымы ў асобных пацыентаў, якія не пакутуюць на дэменцыю. Графік кантролю, неабходны ў дадзенага чалавека, мае ключавое значэнне, але таксама паляпшэнне сну павінна быць ранняй мэтай. Нарэшце, паводзіны нашых калег, якія працягваюць выкарыстоўваць кветыапін для лячэння галюцынацый пры хваробе Паркінсана, нягледзячы на ​​адмоўныя вынікі рандомізіраваных даследаванняў, выходзіць за рамкі настойлівасці. З вопыту, неўролагі ў грамадстве працягваюць выкарыстоўваць кветыапін, грунтуючыся на сваім больш шырокім вызначэнні «поспеху» ў лячэнні галюцынацый, таму што яны ўключаюць паляпшэнне сну, трывогу і ўзбуджэнне, нават калі галюцынацыі ўсё яшчэ прысутнічаюць. Ці ёсць што-небудзь, што можна вынесці з гэтага вопыту для будучых даследаванняў?