Апатыя пры хваробе Паркінсана

Дата: Красавік 2019
Падрыхтавана членам SIC: Джау-Шын Лу, доктар медыцынскіх навук, доктар філасофіі, магістра дзелавога адміністравання
аўтары: Хаўер Пагонабаррага, доктар медыцынскіх навук; Таня Харлоў, доктар медыцынскіх навук; Джау-Шын Лу, доктар медыцынскіх навук, доктар філасофіі, MBA
Рэдактар: Стэла М. Папа, доктар медыцынскіх навук

Апатыя — распаўсюджаны нематорычны сімптом пры хваробе Паркінсана (ХП), але часта яго недастаткова распазнаюць. Апатыя вызначаецца як адсутнасць матывацыі, якая характарызуецца зніжэннем эмацыйнага выражэння і паніжанай мэтанакіраванай паводзінамі. Распаўсюджанасць апатыі значна адрозніваецца ў розных даследаваннях, хутчэй за ўсё, з-за розных характарыстык папуляцыі і інструментаў, якія выкарыстоўваюцца для ацэнкі апатыі. Апатыя мае негатыўныя наступствы для якасці жыцця пацыентаў і доўгатэрміновага выніку. Акрамя таго, апатыя значна павялічвае нагрузку на тых, хто даглядае за пацыентамі. Таму распазнаванне і разуменне апатыі мае вырашальнае значэнне для лячэння і догляду за пацыентамі з ХП. У гэтым блогу мы запрасілі доктара Хаўера Пагонабарагу і доктара Таню Харлоу абмеркаваць ключавыя клінічныя аспекты праявы і лячэння апатыі пры ХП.

Якая сувязь паміж апатыяй і дэпрэсіяй пры хваробе Паркінсана?

Доктар Пагонабарага

Пашыраная лімбічная сістэма, якая ўключае гіпакампальную і парагіпакампальную кару, а таксама выканаўчыя зоны латэральнай прэфрантальнай кары, дапамагае захоўваць і маніпуляваць успрыманымі эмоцыямі, генеруючы больш складаныя пачуцці і станы настрою, якія ўплываюць на новыя ўваходныя раздражняльнікі і ўражанні. Праз розныя зоны пярэдняй паяснічнай кары (ППК) пастаянны паток мінулай і ўваходнай інфармацыі ў межах міндаліны і вентральнага стрыатума (прылеглага ядра і пярэдне-медыяльных стрыятальных тэрыторый) перадаецца ў медыяльную і латэральную прэфрантальную кару, і, нарэшце, у рухальныя падрыхтоўчыя зоны (СМА, ПМК). Улічваючы ўсе гэтыя складаныя функцыянальныя ланцугі, апатыя, якая вызначаецца як стан паніжанай мэтанакіраванай паводзін, можа быць вынікам альбо выканаўчай дысфункцыі, альбо дэпрэсіўнага стану настрою, альбо сіндрому дэфіцыту ўзнагароджання.

У пацыентаў з дэпрэсіяй пачуцці смутку, безнадзейнасці або павелічэнне прысутнасці негатыўных разважанняў, негатыўных аўтаматычных думак або паўтаральных негатыўных эмоцый былі непасрэдна звязаны з павышэннем актыўнасці субгенуальнага перадфрантальнага кораня (sgACC) і зніжэннем актыўнасці ў латэральных прэфрантальных абласцях. У гэтых пацыентаў частае спалучэнне апатычных паводзін больш звязана са зніжэннем актыўнасці ў медыяльных прэфрантальных абласцях і зніжэннем узбудлівасці прылеглага ядра (NAcc) і іншых абласцей лімбавай сістэмы. Гэта функцыянальная дысацыяцыя значна больш відавочная пры некаторых нейрадэгенератыўных захворваннях, такіх як хвароба Паркінсана (ХП), прагрэсавальны над'ядзерны параліч (ПСП), хвароба Хантынгтана (ХХ) або лобна-скроневая дэменцыя (ЛСД). Калі сімптомы, звязаныя са смуткам і безнадзейнасцю, даследуюцца разам з сімптомамі зніжэння матывацыі або выкліканага ўзнагародай вопыту, можна дыягнаставаць пацыентаў з дэпрэсіяй і звязанымі з ёй апатычнымі сімптомамі, або пацыентаў з ізаляванай апатыяй і адсутнасцю дэпрэсіўных пачуццяў або думак.

Ізаляваная апатыя без дэпрэсіі распаўсюджана пры хваробе Паркінсана, і гэта найбольш часты расстройства настрою ў пацыентаў з прастатыстычным сіндромам хваробы Гарварда, хваробай Хепата і расстройствам трывожнай дыягностыкі. Клінічнае адрозненне паміж гэтымі двума назалагічнымі адзінкамі мае вырашальнае значэнне, паколькі патэнцыйныя метады лячэння адрозніваюцца. Хоць інгібітары зваротнага захопу сератаніну і/або норадреналіна паляпшаюць дэпрэсію, яны неэфектыўныя ў пацыентаў з ізаляванай апатыяй, а селектыўныя інгібітары зваротнага захопу сератаніну могуць нават пагоршыць яе. І наадварот, ізаляваная апатыя (ці нават апатычныя сімптомы ў пацыентаў з дэпрэсіяй) можа палепшыць стан пры прыёме псіхастымулятараў, такіх як метылфенідат або агоністы дофаміна, хоць для вымярэння клінічнага ўздзеяння гэтых прэпаратаў на пацыентаў з нейрадэгенератыўнымі захворваннямі неабходныя афіцыйныя даследаванні.

Як адрозніць апатыю ад дэпрэсіі пры хваробе Паркінсана?

Доктар Пагонабарага

Дыферэнцыяцыя апатыі ад дэпрэсіі ў асноўным грунтуецца на добра структураваным клінічным інтэрв'ю. Дыягназ дэпрэсіі грунтуецца на наяўнасці кагнітыўных і эмацыйных сімптомаў дэпрэсіі, у той час як дыягназ апатыі (звязанай з дэпрэсіяй або незалежнай ад яе) будзе грунтавацца на наяўнасці зніжэння актыўнасці, інтарэсаў і эмоцый. У той час як эмацыйныя сімптомы дэпрэсіі характарызуюцца ўзмацненнем негатыўных думак, перакананняў і эмоцый, апатыя адносіцца да стану зніжэння самастойнай актыўнасці ў выніку зніжэння ўзнагароджання, што вусна тлумачыцца як спантаннае зніжэнне інтарэсаў. Варта адзначыць, што ў той час як пацыенты з дэпрэсіяй могуць растлумачыць смутак як крыніцу сваёй бяздзейнасці, апатычныя пацыенты больш не могуць зразумець, у чым прычына гэтага прагрэсіўнага развіцця зніжэння цікавасці да навакольнага свету.

Апатычныя сімптомы, якія варта ўлічваць у клінічным інтэрв'ю, ўключаюць зніжэнне ініцыятывы, зніжэнне ўдзелу ў знешняй дзейнасці (калі ў ёй не ўдзельнічае іншы чалавек), страту цікавасці да сацыяльных мерапрыемстваў або паўсядзённых заняткаў, зніжэнне цікавасці да пачатку новых заняткаў, эмацыйную абыякавасць, зніжэнне эмацыйнай рэактыўнасці, меншую, чым звычайна, прыхільнасць або адсутнасць клопату пра пачуцці або інтарэсы іншых. Эмацыйныя і кагнітыўныя сімптомы дэпрэсіі ўключаюць павелічэнне або ўзмацненне смутку, пачуцця віны, паўтаральныя (і нават міжвольныя ўварванні) негатыўных думак і/або пачуццяў, бездапаможнасць, безнадзейнасць, песімізм, самакрытыку, трывогу і нават суіцыдальныя думкі. Калі ў пацыента назіраюцца апатычныя сімптомы, але дэпрэсіўныя сімптомы адсутнічаюць, можна паставіць дыягназ ізаляванай апатыі (звязанай з сіндромам дэфіцыту ўзнагароджання).

Больш практычны падыход заключаецца ў выкарыстанні валідаваных шкал для дэпрэсіі або апатыі. У галіне нейрадэгенератыўных захворванняў было карысна выбіраць шкалы, у якіх колькасць пунктаў, якія ацэньваюць саматычныя сімптомы, менш важная. Шкала апатыі Старкштэйна (SAS) і шкала ацэнкі апатыі Ліля (LARS) карысныя як для скрынінга, так і для ацэнкі ступені апатыі пры неўралагічных засмучэннях. Дэпрэсію можна дакладна скрынінгаваць і вымяраць з дапамогай шкалы ацэнкі дэпрэсіі Мантгомеры-Осберга, шкалы герыятрычнай дэпрэсіі і шкалы шпітальнай трывожнасці і дэпрэсіі, хоць іншыя шкалы, такія як шкала дэпрэсіі Гамільтана і шкала дэпрэсіі Бека, таксама былі валідаваны пры розных неўралагічных засмучэннях.

Спасылкі

Пагонабарага Дж., Кулісеўскі Дж., Антоніа П., Страфела А.П., Крак П. Апатыя пры хваробе Паркінсана: клінічныя асаблівасці, нейронныя субстраты, дыягностыка і лячэнне. Lancet Neurol 2015;14:518–31.

Старкштэйн С.Э., Брокман С. Нейравізуалізацыйная аснова апатыі: эмпірычныя вынікі і канцэптуальныя праблемы. Neuropsychologia. 2018;118:48-53.

Dujardin K, Sockeel P, Devos D, Delliaux M, Krystkowiak P, Destée A, Defebvre L. Характарыстыкі апатыі пры хваробы Паркінсана. Mov Disord. 2007;22(6):778-84.

Ці ўплывае апатыя на кагнітыўныя функцыі пры хваробе Паркінсана?

Доктар Лу

Вывучыць незалежны ўплыў апатыі на кагнітыўныя функцыі складана, паколькі апатыя часта суіснуе з кагнітыўнай дысфункцыяй (напрыклад, дэменцыяй) і дэпрэсіяй. Апатыя часцей сустракаецца ў пацыентаў з хваробай Паркінсана з дэпрэсіяй або кагнітыўнымі парушэннямі. У цэлым, сярод пацыентаў з хваробай Паркінсана апатыя прысутнічае прыкладна ў 40% пацыентаў. Аднак апатыя прысутнічае толькі прыкладна ў 22% пацыентаў, якія не маюць сумежных дэпрэсіі або кагнітыўных парушэнняў. Апатыя асацыюецца з больш нізкімі баламі па шкале MMSE (den Brok et al., 2015).

Метааналіз (D'Iorio et al, 2018) паказаў, што існуе моцная сувязь паміж «чыстай апатыяй» (пацыенты з хваробай Паркінсана з апатыяй, але без дэпрэсіі або дэменцыі) і кагнітыўнымі парушэннямі, асабліва дэфіцытам памяці і выканаўчых функцый. Каб мінімізаваць уплыў дэпрэсіі або дэменцыі на кагнітыўны статус, у гэтым метааналізе выкарыстоўваліся толькі восем даследаванняў, якія выключалі пацыентаў з хваробай Паркінсана з дэпрэсіяй або дэменцыяй. У даследаванні вывучаліся кагнітыўныя карэляты чыстай апатыі, якія ўключалі наступныя вынікі: глабальная кагнітыўная функцыя, памяць, выканаўчыя функцыі, хуткасць апрацоўкі інфармацыі/увага/рабочая памяць, зрокава-прасторавыя здольнасці і мова. Вынікі паказалі моцную сувязь паміж «чыстай апатыяй» і кагнітыўнай дысфункцыяй, асабліва ў дачыненні да дэфіцыту памяці і выканаўчых функцый, якія звязаны са змененымі прэфронта-падкоркавымі ланцугамі. На жаль, аўтары не ўлічылі, ці былі пацыенты з хваробай Паркінсана з лёгкімі кагнітыўнымі парушэннямі (MCI) уключаны ў гэтыя восем даследаванняў, выкарыстаных у метааналізе.

Апатыя сама па сабе, без наяўнасці маргінальнай інсульту (МКІ), не ўплывае на кагнітыўныя здольнасці. Коста і інш. (2018) паказалі, што ў групе хворых на хваробу Паркінсана без МКІ ступень цяжкасці апатыі не паўплывала на кагнітыўныя здольнасці. Наадварот, у групе хворых на хваробу Паркінсана з МКІ балы па шкале ацэнкі апатыі (AES) карэлявалі з баламі тэстаў на выканаўчую дзейнасць, асабліва ў дачыненні да планавання і абстрактнага мыслення. Гэтыя вынікі сведчаць аб наяўнасці спецыфічнай сувязі паміж цяжкасцю апатыі і зніжэннем эфектыўнасці выканаўчай функцыі ў асоб з хваробай Паркінсана і МКІ. Аўтары не разглядалі пытанне аб тым, ці мелі ўдзельнікі даследавання супутнюю дэпрэсію.

Спасылкі

Д'Іорыа А., Магі Г., Вітале К., Траяна Л., Сантанджэла Г. «Чыстая апатыя» і кагнітыўныя парушэнні пры хваробе Паркінсана: метааналітычнае даследаванне. Neurosci Biobehav Rev. 2018;94:1-10.

den Brok MG, van Dalen JW, van Gool WA, Moll van Charante EP, de Bie RM, Richard E. Apathy in Parkinson's disease: A systematic review and meta-analysis. Mov Disord. 2015;30(6):759-69.

Коста А., Пепэ А., Заббероні С. і інш. Апатыя ў людзей з хваробай Паркінсана, звязаная з лёгкімі кагнітыўнымі парушэннямі. Нейрапсіхалагічнае даследаванне. Neuropsychologia 2018; 118: 4–11.

Як мы можам лячыць апатыю?

Доктар Харлоу

У цяперашні час не існуе зацверджаных метадаў лячэння апатыі. Традыцыйна апатыя вельмі цяжка паддаецца лячэнню ў пацыентаў з хваробай Паркінсана (ХП). Аднак, паводле нядаўняга даследавання Скорванека і інш., апатыя была адным з чатырох найважнейшых фактараў якасці жыцця, звязаных са здароўем. Таксама было ўстаноўлена, што яна выклікае большае парушэнне здольнасці пацыента выконваць паўсядзённыя справы і павялічвае нагрузку на апекуноў (гл. Leiknes et al., 2010, і Leroi et al., 2012). Гэта сведчыць аб тым, што лячэнне апатыі можа прывесці да паляпшэння якасці жыцця як пацыента, так і апекуна.

Рандамізаваныя клінічныя даследаванні (РКД) паказваюць, што дофамінергічныя прэпараты і інгібітары халінестэразы могуць палепшыць апатыю пры хваробе Паркінсана. У некалькіх РКД аганіст дофаміна ратыгоцін палепшыў апатыю, пірыбедыл, аганіст рэцэптараў D2 і D3, палепшыў апатыю, якая развілася пасля глыбокай стымуляцыі мозгу, а метылфенідат, інгібітар зваротнага захопу дофаміна і норадреналіна, таксама палепшыў апатыю. Рывастыгмін, інгібітар ацэтылхалінестэразы, таксама пратэставаны ў РКД, палепшыў апатыю пры хваробе Паркінсана (Liu et al., 2019). 

Лячэнне пацыентаў з апатыяй і супутняй дэпрэсіяй патрабуе асаблівай увагі. Апатыя можа быць звязана з дэпрэсіяй, і лячэнне звязанага з ёй стану часам можа дапамагчы палепшыць апатыю. Ёсць некаторыя доказы таго, што ў пацыентаў можа быць большая апатыя, калі дэпрэсія лечыцца селектыўнымі інгібітарамі зваротнага захопу сератаніну (СІЗЗС) (Zahondne et al., 2012), што, магчыма, сведчыць аб тым, што лячэнне больш актывуючымі антыдэпрэсантамі, такімі як венлафаксін або бупрапіён, можа прынесці больш карысці. 

Таксама выказвалася меркаванне, што лячэнне можа адрознівацца ў залежнасці ад падтыпаў апатыі. Былі прапанаваны тры падтыпы апатыі: эмацыйна-афектыўная (матывацыя), кагнітыўная (планаванне) і аўтаактывацыйная (ініцыяцыя) (гл. Леві і Дзюбуа). Для пацыентаў з эмацыйна-афектыўным і аўтаактывацыйным падтыпамі лячэнне дофамінергічнымі прэпаратамі можа прынесці больш карысці. Для кагнітыўнага падтыпу больш карысці могуць прынесці інгібітары ацэтылхалінестэразы (Pagonabarraga et al., 2015). 

Для ацэнкі метадаў лячэння апатыі ў будучыні неабходна лепш распрацаваць клінічныя выпрабаванні з выкарыстаннем агульнай, праверанай шкалы апатыі. Адной з галоўных праблем папярэдніх рандомізірованных кантраляваных даследаванняў было тое, што для вымярэння апатыі выкарыстоўваліся розныя шкалы (Liu et al., 2019). Хоць неабходныя далейшыя даследаванні, можна было б, безумоўна, разгледзець магчымасць лячэння апатыі пры хваробе Паркінсана дофамінергічнымі прэпаратамі або інгібітарамі ацэтылхалінестэразы ў адпаведных клінічных умовах. Пацыентам з дэпрэсіяй, якія прымаюць СИОЗС, можа быць апраўданы пераход на іншы клас антыдэпрэсантаў.

Спасылкі

М. Скорванек, П. Марцінес-Марцін, Н. Ковач. І. Зезула, М. Радрыгес-Віялантэ, Дж. К. Карвол і інш., Сувязь паміж MDA-UPDS і якасцю жыцця: маштабнае шматцэнтравае даследаванне 3206 пацыентаў, Park. Relat. Disord. 2018;52: 83-89.

Лейкнес І., Тыснес О.Б., Аарсланд Д., Ларсен Дж.П. Дыстрэс апекуна, звязаны з нейрапсіхіятрычнымі праблемамі ў пацыентаў з ранняй хваробай Паркінсана: нарвежскае даследаванне ParkWest, Acta Neurol. Scan. 2010; 122 (6): 418-424.

І. Леруа, В. Харбішэтар, М. Эндрус, К. Макдональд, Э. Дж. Бірн, А. Бернс, Цяжар апекуна пры апатыі і парушэннях імпульснага кантролю пры хваробе Паркінсана, Int. J. Geriatr. Psychiatr. 2012;27(2):160-166

Дж. Лю, К.А. Купер, Д. Вайнтраўб, Н. Даходвала, Фармакалагічнае лячэнне апатыі пры захворваннях з цельцамі Леві: сістэматычны агляд, Park. Relat. Disord. 2019;60 (сакавік):14-24

Л. Б. Захонднэ, О. Бернал-Пачэка, Д. Баўэрс, Х. Уорд, Г. Ояма, Н. Лімотай і інш. Ці звязаны селектыўныя інгібітары зваротнага захопу сератаніну з большай апатыяй пры хваробе Паркінсана? J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 2012;24 (3):326-330

Р. Леві, Б. Дзюбуа, Апатыя і функцыянальная анатомія ланцугоў прэфрантальнай кары галаўнога мозгу і базальных гангліяў, Cerebr. Cortex 2006;16 (7): 916-928

Дж. Пагонабарага, Дж. Кулісеўскі, А.П. Страфела, П. Крак, Апатыя пры хваробе Паркінсана: клінічныя асаблівасці, нейронныя субстраты, дыягностыка і лячэнне, Lancet Neurol. 2015;14 (5):518-531