Перайсці да зместу
 
Міжнароднае таварыства Паркінсана і рухальных расстройстваў

Ці можам мы паставіць новы дыягназ і лячыць хваробу Паркінсана з дапамогай тэлемедыцыны?

Крупны план кардыёлага сярэдняга ўзросту, які стаіць побач са сваёй пажылой пацыенткай і паказвае ёй, як карыстацца фітнес-трэкерам.Дата: Сакавік 2021
Падрыхтавана членам SIC: Рой Алкалай, доктар медыцынскіх навук, магістр навук
аўтары: Рэй Дорсі, доктар медыцынскіх навук; Стэнлі Фан, доктар медыцынскіх навук; Т. Поплар, доктар медыцынскіх навук (псеўданім)
Рэдактар: Ун Чон Кан, доктар медыцынскіх навук

Пандэмія COVID-19 і патрабаванні сацыяльнага дыстанцыявання рэзка змянілі наш падыход да лячэння рухальных расстройстваў, у тым ліку хваробы Паркінсана (ХП). Выкарыстанне тэлемедыцыны стала важным спосабам аказання дапамогі людзям, якія пацярпелі ад ХП. Больш за 40% людзей з ХП у адным даследаванні заявілі, што хацелі б працягваць карыстацца тэлемедыцынай нават пасля заканчэння пандэміі (1). Аднак пытанне аб тым, ці можна паставіць НОВЫ дыягназ ХП і ці могуць лекары распрацаваць адпаведны план лячэння і кансультацыі з дапамогай тэлемедыцыны, застаецца без адказу. Каб абмеркаваць гэтыя пытанні, я запрасіў трох удзельнікаў дыскусіі. Доктар Т. Поплар (псеўданім) — лекар, якому паставілі дыягназ і прызначылі лячэнне дыстанцыйна падчас пандэміі COVID-19. Доктар Рэй Дорсі — вядучы даследчык-клініцыст, чые даследаванні сканцэнтраваны на тэлемедыцыне, і доктар Стэнлі Фан — паважаны даследчык-клініцыст, які заклаў аснову для нашага разумення фенаменалогіі рухальных расстройстваў, у тым ліку хваробы Паркінсана.

Доктар Поплар, ці можаце вы апісаць свой досвед дыягностыкі і лячэння хваробы Паркінсана з дапамогай тэлемедыцыны?

Я лекар, мне за 60, і ў мяне ў мінулым годзе з'явіліся першыя сімптомы, пачынаючы з тремора ў адной назе. Я некалькі месяцаў не мог запісацца на асабісты прыём да майго неўролага. Затым, на жаль, пачалася пандэмія COVID-19, з-за якой большасць прыёмаў у клініцы былі прыпыненыя. Аднак, на шчасце для мяне, з'явіліся тэлевізійныя кансультацыі, і я змог хутка запісацца на прыём. Нават на гэтай ранняй стадыі мой неўролаг змог лёгка дыягнаставаць хваробу Паркінсана дзякуючы анамнезу і фізічнаму абследаванню, праведзенаму праз відэаканферэнцыю. Пасля пацверджання дыягназу было пачата лячэнне. Мяне таксама накіравалі да фізіятэрапеўта, які агледзеў мяне праз тэлемедыцыну і пачаў праграму практыкаванняў і наступных тэлевізійных кансультацый, якія былі надзвычай карыснымі. З таго часу я зрабіў некалькі наступных тэлевізійных кансультацый, і па меры прагрэсавання маіх сімптомаў паляпшалася і лячэнне. На працягу ўсяго гэтага я лічыў, што тэлевізіі былі зручнымі і вельмі эфектыўнымі.

Ці былі б асабістыя агляды яшчэ лепшымі? Магчыма, так. Тым не менш, я лічу, што візіты былі эфектыўнымі і задавальнялі мяне. Тэлемедыцына зэканоміла мне гадзіны часу на дарогу пры кожным візіте і зрабіла своечасовае наступнае лячэнне больш даступным. Я вельмі ўдзячны за такую ​​магчымасць.

Доктар Дорсі, ці можна паставіць дыягназ хваробы Паркінсана падчас тэлемедыцынскага візіту?

У большасці выпадкаў — так. У цэлым, даследаванні паказваюць, што 80% дыягназаў (для любога захворвання) грунтуюцца на анамнезе, 10% — на фізічным аглядзе, а астатнія — на дыягнастычных тэстах (напрыклад, лабараторных, візуалізацыйных). Анамнез можна лёгка атрымаць з дапамогай тэлемедыцыны, і ў многіх выпадках ён больш эфектыўны, калі праводзіцца ў натуральным асяроддзі пацыента. Абследаванне, якое праводзіцца дыстанцыйна, проста не такое якаснае, як асабіста. Тым не менш, пры хваробе Паркінсана большая частка абследавання праводзіцца шляхам назірання. Сапраўды, за выключэннем ацэнкі рыгіднасці і раўнавагі, усё рухальнае абследаванне MDS-UPDRS можа і рэгулярна праводзіцца дыстанцыйна. 

Акрамя таго, у большасці выпадкаў дыягназ хваробы Паркінсана адносна просты. Наяўнасць у анамнезе асіметрычнага тремору ў стане спакою, запаволення рухаў, страты нюху і завал у чалавека сярэдняга ўзросту патрабуе вельмі кароткага пераліку дыферэнцыяльна-дыягнастычных меркаванняў. Больш за тое, па меры прагрэсавання хваробы дыягназ хваробы Паркінсана, паводле слоў сэра Уільяма Ослера, можна «паставіць адразу». 

Тым не менш, многія выпадкі далёка не ясныя, і неабходна падрабязнае і часта паўторнае абследаванне. Дыягнастычнае тэставанне, у тым ліку ДАТ-сканаванне або генетычнае тэставанне, можа быць карысным. Можа спатрэбіцца больш цесная і інтымная сувязь, якую можа забяспечыць асабісты візіт. Можа спатрэбіцца проста час, бо мы ведаем, што ранняя дыягностыка нават у найлепшых руках можа быць памылковай прыкладна ў 10% выпадкаў.

Нарэшце, нам трэба пераключыць увагу з таго, чаго тэлемедыцына не можа зрабіць, на тое, што яна можа. Менш чым за месяц у ЗША колькасць наведванняў пацыентаў Medicare па тэлемедыцыне павялічылася ў 100 разоў. Без тэлемедыцыны многія з нашых пацыентаў атрымлівалі б мала дапамогі, калі б яна ўвогуле атрымлівала. Для многіх адсутнасць неўралагічнай дапамогі з'яўляецца правілам, а не выключэннем. Больш за 40% пацыентаў Medicare з хваробай Паркінсана не звяртаюцца да неўролага на працягу чатырох гадоў пасля пастаноўкі дыягназу, і тыя, хто гэтага не робіць, маюць горшыя вынікі для здароўя. 

Мы можам выкарыстоўваць новыя тэхналогіі гэтага стагоддзя, каб значна пашырыць наш ахоп, асабліва для насельніцтва, якое доўгі час атрымлівала недастатковае абслугоўванне. Акрамя таго, мы можам прыдумаць і распрацаваць новыя мадэлі догляду, якія дазволяць, напрыклад, аднаму спецыялісту па хваробе Паркінсана звязацца з многімі пацыентамі з хваробай Паркінсана або пашырыць доступ да клініцыстаў з розных дысцыплін (напрыклад, фізіятэрапіі, дыетолагаў). Сёння фізіятэрапеўт у Гарвардзе праводзіць заняткі па фізічных практыкаваннях для 100 чалавек для пацыентаў з хваробай Паркінсана, у тым ліку для аднаго з маіх пацыентаў у сельскай мясцовасці на поўначы штата Нью-Ёрк. Такая арыентаваная на пацыента дапамога раней была неўяўляльнай. Будучыня чакае нас.

Ці можна паставіць новы дыягназ хваробы Паркінсана падчас тэлемедыцынскага візіту?

Стэнлі Фэн, доктар медыцынскіх навук, Нью-Ёрк. Нью-Ёрк, ЗША

Адказ — умоўна «так», бо гэта залежыць ад слабасці або цяжкасці клінічных прыкмет. Пры надзвычай слабых прыкметах, якія ўзнікаюць на пачатку нетрэмальнага паралічу Паркінсана, нават дэталёвае асабістае абследаванне можа не дазволіць усталяваць цвёрды дыягназ Паркінсана (ці іншых формаў паркінсанізму). Аднак пры самым нязначным бачным трэмары ў стане спакою дыягназ звычайна лёгка ўстанавіць. Для доказу прывяду два прыклады. Па-першае, нам трэба звярнуцца да першай медыцынскай публікацыі пра Паркінсан, а менавіта да кнігі Джэймса Паркінсана «Эсэ пра дрыжачы параліч» (2). Паркінсан апісаў шэсць чалавек з хваробай, якая цяпер носіць яго імя. Трох абследавалі асабіста, астатніх трох назіралі за тымі, хто шпацыраваў па вуліцах Лондана. Гэтыя тры выпадкова назіраныя асобы мелі характэрны трэмар і сагнутую паставу; у аднаго таксама была павольная, шаркаючая хада, а ў двух іншых — парушэнне хады. 

Другі прыклад — дыягназ хваробы Паркінсана (ці, магчыма, постэнцэфалітычнага паркінсанізму), пастаўлены на падставе кінахронікі часоў Другой сусветнай вайны. У кінахроніцы коратка зафіксаваны тремор левай рукі Адольфа Гітлера ў стане спакою, калі ён павольна ішоў, паціскаючы руку (правай рукой) выстраеным нямецкім афіцэрам (3). Гэтая сцэна паказана зноў у наступным артыкуле (4). Існуюць і іншыя працы, прысвечаныя паркінсанізму Гітлера (5,6, 3,4), але найбольш пераканаўчым доказам з'яўляецца сам кіназапіс тремору ў стане спакою (XNUMX, XNUMX). Іншыя абследаванні не патрэбныя.

Нават пры хваробе Паркінсана без дрыготкі, калі ёсць відавочныя рухальныя прыкметы брадыкінезіі, рыгіднасці, маскападобных твараў, сагнутай паставы, шаркаючай хады, фестынацыі або застывання хады, дыягназ можна паставіць дыстанцыйна. У якасці доказу гэтага сцвярджэння я прывяду два асабістыя выпадкі.

Першы анекдот: Аднойчы ўвечары я шпацыраваў па сваёй вёсцы і заўважыў чалавека прыкладна за 20 метраў ад мяне, які ішоў у тым жа кірунку. Я заўважыў яго павольны, кароткі крок, злёгку сагнутую позу і адсутнасць размаху рук. Дрыжыкаў не было, але іншыя рысы сведчылі пра паркінсанізм. З-за яго павольнай хады я дагнаў яго і пазнаў як знаёмага, з якім рэдка сустракаюся. Мне трэба было хутка вырашыць, ці паведамляць яму пра сваё дыягнаставае ўражанне, і я вырашыў, што гэта ў яго інтарэсах. Пасля таго, як я растлумачыў свае назіранні, я прапанаваў яму звярнуцца да аднаго з маіх калег-паркінсанолагаў для пастаноўкі канчатковага дыягназу і клінічнай дапамогі. Ён быў удзячны за маю клопат; яму не прыйшло ў галаву, што хвароба Паркінсана была адказная за яго запаволенне. Ён звярнуўся да майго калегі, і яму стала лепш дзякуючы лячэнню левадопай, і ён адчуў сябе добра.

Другая сітуацыя тычыцца аднаго з калег, голас якога стаў ціхім, а жэстыкуляцыя — сціхлай, што выклікала ў мяне падазрэнні на раннюю стадыю хваробы Паркінсана. Праз некалькі тыдняў падчас выступу перад групай у мяне з'явіўся выразны тремор у адной руцэ ў стане спакою. Я вырашыў, што правільна будзе пагаварыць з ім пасля таго, як іншыя ўдзельнікі сыдуць з пакоя, і паведаміць яму пра свае назіранні. Ён быў удзячны за маю глыбокую думку і клопат. Ён папрасіў маёй дапамогі і трапіў пад маю апеку. На шчасце, ён добра адрэагаваў на тэрапію левадопай з дадатковым алпразаламам, які ён прымае кожны раз, калі яму трэба выступіць перад групай. Гэта простае лячэнне дазволіла яму працягнуць акадэмічную кар'еру і пазбавіла яго ад узмацнення тремора, выкліканага стрэсам і трывогай, а таксама адчуў, што яго стан пад кантролем.

Відавочна, што відэавізіт праз тэлемедыцыну дазваляе праводзіць значна больш падрабязныя назіранні, чым некалькі секунд ці хвілін дыстанцыйнага назірання, як паказана ва ўсіх вышэйпералічаных прыкладах. Такім чынам, тэлемедыцына дае лепшую магчымасць паставіць дыягназ хваробы Паркінсана, чым выпадковая сустрэча з кімсьці. Пасля ранняй ледзь прыкметнай стадыі хваробы Паркінсана клінічныя рухальныя прыкметы стануць дастаткова прыкметнымі для большасці клініцыстаў, каб паставіць дыягназ хваробы Паркінсана падчас тэлемедыцынскага візіту. Дыферэнцыяльныя дыягназы іншых формаў паркінсанізму будуць узнікаць заўсёды, як падчас тэлевізіту, так і пры асабістай ацэнцы. Апошняе дазваляе правесці больш падрабязнае абследаванне (напрыклад, Pull Test і OKN-тэставанне), што можа дазволіць клініцысту паставіць альтэрнатыўны дыягназ паркінсанізму, напрыклад, MSA або PSP. Сёння клініцыстам пашанцавала мець у наяўнасці тэхналогіі тэлемедыцыны, якія дазваляюць ім паставіць дыягназ хваробы Паркінсана ў большасці сітуацый.

Спасылкі

  1. Feeney MP, Xu Y, Surface M, Shah H, Vanegas-Arroyave N, Chan AK, Delaney E, Przedborski S, Beck JC, Alcalay RN. Уплыў COVID-19 і сацыяльнага дыстанцыявання на людзей з хваробай Паркінсана: апытанне. NPJ Parkinsons Dis. 2021, 21 студзеня;7(1):10. doi: 10.1038/s41531-020-00153-8. PMID: 33479241; PMCID: PMC7820020.
  2. Паркінсан Дж.: Эсэ пра дрыготны параліч, Лондан, Шэрвуд, Нілі і Джонс, 1817.
  3. Хэглунд Й. В. Хвароба Паркінсана Гітлера: ілюстрацыя відэазапісу. Mov Disord. 1992 кастрычнік;7(4):383-4. doi: 10.1002/mds.870070418. PMID: 1484538.
  4. Ліберман А. Хвароба Паркінсана Гітлера пачалася ў 1933 годзе. Mov Disord. 1997, сакавік; 12 (2): 239-40. doi: 10.1002/mds.870120216. PMID: 9087984.
  5. Ліберман А. Адольф Гітлер хварэў на постэнцэфалітычны паркінсанізм. Parkinsonism Relat Disord. 1996 Apr;2(2):95-103. doi: 10.1016/1353-8020(96)00005-3. PMID: 18591024.
  6. Бхаттачар'я К.Б. Адольф Гітлер і яго паркінсанізм. Ann Indian Acad Neurol. 2015 кастрычнік-снежань;18(4):387-90. doi: 10.4103/0972-2327.169536. PMID: 26713007; PMCID: PMC4683874.