Што гэта такое? Эпізадычнае парушэнне хады, выкліканае фізічнай нагрузкай, у маленькага хлопчыка

Доктар Шэкіб Махамад: Дзякуй, Уга.

Доктар Уга Маралес Брысена: Такім чынам, я хацеў бы пачаць з азнаямлення з клінічнай гісторыяй хваробы пацыента і вынікамі неўралагічнага абследавання, а потым папрашу вас апісаць тое, што вы бачыце з пункту гледжання відэаагляду. Гэта 7-гадовы хлопчык, народжаны ад небяспечна блізкіх бацькоў шляхам кесарава сячэння, без якіх-небудзь значных перынатальных падзей.

У яго былі нармальныя рухальныя і развіццевыя паказчыкі. З трохгадовага ўзросту ў яго назіралася анамальная пастава нагі пры фізічнай нагрузцы [00:02:00]. Спачатку паражэнне закранула правую нагу, а потым левую. Яно было выклікана энергічнай гульнёй і бегам і працягвалася каля 30 хвілін.

У анамнезе не было прыпадкаў. Цікава, што яго малодшы брат — пяцігадовы хлопчык, народжаны шляхам кесарава сячэння і з нармальным развіццём. У яго таксама назіраліся падобныя сімптомы з боку абедзвюх ніжніх канечнасцяў у мінулым годзе. Яго прыступы былі кароткачасовымі і праходзілі праз пяць хвілін. Абодвум пацыентам праводзілася лячэнне левадопай, але яно не дало ніякага выніку, яго бацькі мелі нармальны неўралагічны стан, і ў сямейным анамнезе не было эпілепсіі. Цяпер, Шэкіб, раскажыце мне, што вы бачыце на відэа, і калі можаце, апісаць гэта нашай аўдыторыі.

Доктар Шэкіб Махамад: Дзякуй за клінічную інфармацыю. Мне прадаставілі два відэа. Адно — на пачатку даследавання, а другое — пасля таго, як гэтае дзіця [00:03:00] зрабіла некалькі фізічных практыкаванняў у выглядзе працяглай хады. Такім чынам, гледзячы спачатку на відэа на пачатку даследавання, я бачу хлопчыка, які ходзіць па кабінету ў клініцы, і яго хада выглядае цалкам нармальнай.

Магчыма, ёсць невялікая асіметрыя ў махах рукамі, але гэты фрагмент відэа занадта малы, каб рабіць якія-небудзь высновы. Я не бачу ніякіх дадатковых рухаў. Я не бачу ніякай позы, і ён ходзіць, правільна ставячы пяткі на ногі. Ён не ходзіць на пальцах ног. Такім чынам, гэта яго базавае відэа.

І я бачу добры выраз твару, сіметрычныя рухі рук, акрамя гэтага злёгку асіметрычнага ўзмаху, на якім, як я ўжо казаў, не варта засяроджвацца, не разгледзеўшы яго крыху больш.

Доктар Уга Маралес Брысена: Дзякуй. І вы бачыце другую частку экзамену. Ці бачыце вы што-небудзь адрозненне ад базавага ўзроўню?

Доктар Шэкіб Махамад: Добра, цяпер у нас ёсць яшчэ адно відэа, знятае пасля таго, як яго прымусілі хадзіць і скакаць. Відавочна, што на працягу некаторага часу [00:04:00] мы не ведаем дакладнай працягласці гэтага працэсу, але тут мы бачым, што яго хада рэзка змянілася. Ён усё яшчэ ходзіць крыху павольней, з адносна вузкай апорай і добрай раўнавагай.

Але галоўнай яркай асаблівасцю з'яўляецца пастава абедзвюх рук, а таксама ног, злёгку асіметрычная ў ступнях, больш справа злева, але ў параўнанні з левай, але здаецца, што яна двухбаковая і, відаць, закранае і верхнюю канечнасць. Такім чынам, гэта змена і гэтая фенаменалогія, прынамсі, на відэа.

Здаецца, гэта тыпова для таго, што мы назвалі б дыстанічнай паставай, бо клініцыстам, відавочна, трэба пацвердзіць гэта, вывучыўшы яго тон. Я проста яшчэ раз хутка зірну на яго выраз твару ў гэтым другім відэа і пагляджу, ці ўбачыць ён што-небудзь яшчэ. На першым відэа ён усміхаўся.

Ён усё яшчэ такі, таму зноў жа, не будзем рабіць перабольшаных высноў. Часам, калі паказваюць відэа з парушэннямі руху, спрабуюць усё абмяжоўваць, няхай гэта будзе [00:05:00] дыстанічная ўсмешка ці грымаса, але я не думаю, што можна так сказаць. Але магу сказаць, што пасля фізічных нагрузак у гэтага хлопчыка, які раней меў нармальную хаду, цяпер з'явілася асіметрычная, але генералізаваная дыстанічная хада.

А таксама дыстанічная пастава верхніх канечнасцяў.

Доктар Уга Маралес Брысена: Дзякуй, Шэкіб. Зараз я дам вам больш інфармацыі пра яго абследаванне. У яго былі нармальныя кагнітыўныя функцыі, як паведамлялася ў даследаванні хранічных нерваў. Рухальныя і цэнтральныя функцыі пры абследаванні не былі адзначаны. Рэфлексы былі захаваны, паталагічных рэфлексаў або спастычнасці не было.

Важна адзначыць, што кольцаў Кайзера-Флейшэра не было. Маючы гэту інфармацыю, ці можна проста пабудаваць сіндром зыходзячы з таго, што вы бачылі і ведаеце пра абследаванне?

Доктар Шэкіб Махамад: Добра, у нас ёсць некаторая перадумова. Мы бачылі відэа, і цяпер у нас ёсць дадатковая інфармацыя. Проста каб падсумаваць, яго ранняя гісторыя лічыцца нармальнай, і ў яго пачалася дыстанія, звязаная з фізічнымі нагрузкамі [00:06:00], якую мы бачылі на відэа з трохгадовага ўзросту. Наколькі нам вядома, гэта не было звязана з эпілепсіяй або кагнітыўным зніжэннем, і гэта важна адзначыць, што, наколькі нам вядома, у яго няма нейраразвіццёвых праблем сярод затрымкі развіцця, і ў яго няма эпілепсіі. Такім чынам, у нас застаецца пераважная гісторыя эпізадычнай дыстаніі. А потым, калі вы сутыкаецеся з гэтай гісторыяй чагосьці эпізадычнага або прыступавага, тады мы спрабуем высветліць, якія сувязі з трыгерамі і з фактарамі палягчэння.

Такім чынам, мы ведаем, што пры фізічных нагрузках гэтыя эпізоды ўзнікаюць, і гэта была гісторыя, і гэта тое, што мы бачылі ў відэа. Такім чынам, зыходзячы з колькасці інфармацыі, якую мы маем, я б сказаў, што гэта сведчыць пра параксізмальную дыстанію, выкліканую фізічнымі нагрузкамі, у дзіцяці, якое ў астатнім інтэлектуальна нармальнае, не мае ў анамнезе эпілепсіі [00:07:00] і мае ў анамнезе падобныя эпізоды ў малодшага брата.

Доктар Уга Маралес Брысена: Так. Такім чынам, у нас ёсць сіндром, гэта значыць параксізмальная фізічная нагрузка пры дыстаніі з іншымі нармальнымі паказчыкамі і неўралагічным абследаваннем, але з сямейным анамнезам. Я дам вам некаторыя вынікі па спецыфікацыях. У яго быў нармальны агульны аналіз крыві, уключаючы глюкозу, нырачна-пячоначныя пробы, у тым ліку цэрэбральны плазмін і аміяк.

Акрамя таго, у яго быў павышаны ўзровень лактату да 34 міліграмаў дэцылітраў, максімум — ад 19 да 20. Таксама быў правераны профіль арганічных амінакіслот, які, як паведамлялася, быў нармальным. У спіннамазгавой вадкасці ўзровень глюкозы таксама быў нармальным. Улічваючы гэта, цяпер, калі ў вас ёсць гэтыя вынікі, куды, на вашу думку, накіраваны гэты сіндром, ці якія тут падказкі могуць дапамагчы вам у дыягностыцы?

Доктар Шэкіб Махамад: Зноў жа, у нас ёсць [00:08:00] некаторая дадатковая інфармацыя. Я хацеў бы згадаць тое, пра што забыўся, гэта некаторую негатыўную гісторыю. Таму я думаю, што час сутак, калі адбываюцца гэтыя эпізоды, незалежна ад таго, звязаныя яны з галаданнем ці не, таксама будуць важнымі ў гэтым выпадку. Асабліва тое, што адбываецца ранняй раніцай.

Мы б хваляваліся, задаваліся б пытаннем пра праблемы з транспартам глюкозы, але ў той жа час, цяпер, калі ў нас ёсць інфармацыя, узровень глюкозы ў спіннамазгавой вадкасці нармальны, што робіць дэфіцыт транспартара глюкозы малаверагодным. Нам таксама паказалі высокі ўзровень лактату ў крыві. І нязначны кіслотны профіль, які з'яўляецца нармальным.

Хвароба Вільсана можа імітаваць шмат чаго, і мы ведаем, што адсутнасць кольцаў Кайзера-Флейшэра, нармальнага цэрулаплазміну робіць вельмі малаверагодным неўралагічны праява хваробы Вільсана. Такім чынам, ёсць некаторыя рэчы, якія мы лічым малаверагоднымі. У той жа час, я думаю, што цяпер нам трэба вярнуцца і паглядзець на яго гісторыю хваробы, якія нашы асноўныя адрозненні.

І ці дапамагло гэта нам ці [00:09:00] не? Такім чынам, з гісторыяй гэтага хлопчыка да гэтага часу, і паглядзеўшы на відэа з пароксізмальнай кінезіяй дыска, выкліканай фізічнай нагрузкай, падумайце пра тое, якія асноўныя прычыны звязаныя з гэтым, у тым ліку дэфіцыт транспарту глюкозы.

А таксама ў некаторых людзей, у якіх назіраецца дэфіцыт ГТФ-цыклагідралазы. Пры гэтых парушэннях транспарцёр глюкозы можна выключыць з дапамогай прадстаўленай нам інфармацыі. Калі ў нас няма монаамінаў у спіннамазгавой вадкасці, то мы не можам выключыць дэфіцыт ГТФ-цыклагідралазы на падставе гэтага.

Але адсутнасць рэакцыі на левадопу супярэчыць гэтаму. Тады застаюцца іншыя групы расстройстваў, якія могуць мець дыстанію, выкліканую фізічнай нагрузкай, і практычна большасць з іх будуць звязаныя з некаторымі зменамі нейравізуалізацыі. І гэта дапамагло б нам даследаваць гэта.

Перш чым мы пяройдзем да гэтага, відавочна, што маркер, лактат у крыві, высокі. Магчыма, гэта сведчыць пра некаторыя парушэнні, звязаныя з энергетычным абменам. Было б больш надзейна, калі б мы ўбачылі павышаны ўзровень лактату і, магчыма, пірувату ў спіннамазгавой вадкасці. Але на дадзены момант мы не лічым, што гэта дэфіцыт транспарту глюкозы.

Малаверагодна, што гэта дэфіцыт ГТФ-цыклагідралазы з адсутнасцю рэакцыі на левадопу. Але гэта могуць быць некаторыя іншыя адрозненні, якія ўключаюць метабалізм энергетычных шляхоў або нязначны кіслотны метабалізм, пра якія мы можам даведацца, вывучыўшы нейравізуалізацыю.

Доктар Уга Маралес Брысена: Такім чынам, я бачу, што вы сфармулявалі некаторыя гіпотэзы адносна асновы сіндрому або наяўных у вас доказаў, у тым ліку адносна лактату, а таксама адмоўных вынікаў тэсту. Зараз я пакажу вам вынікі МРТ галаўнога мозгу, але папрашу вас апісаць вынікі. Такім чынам, вам зрабілі МРТ галаўнога мозгу, або прадухілення, і малодшага брата ці сястры.

Дык ці можаце вы расказаць нам, што вы тут бачыце? Каб наша аўдыторыя магла ўявіць сабе, што адбываецца ў мозгу?

Доктар Шэкіб Махамад: Так, мне далі два выявы [00:11:00]. Гэта аксіяльныя выявы з улікам T2 для брата/сястры і аксіяльны T2-FLAIR, які, відаць, прызначаны для прабанда. Такім чынам, гледзячы на ​​выявы прабанда, памятаючы, што гэтаму дзіцяці зараз споўнілася першае дзесяцігоддзе, мы бачым гіперінтэнсіўны сігнал у абодвух бледных шарах.

І гэта вобласць, пазначаная стрэлкамі. У гэтым узросце, у канцы першага дзесяцігоддзя жыцця, звычайна прагрэсаванне сігналу МРТ такое, што ў нас усіх пачынаецца назапашванне жалеза, і ў параўнанні з суседняй шкарлупінай, бледны шар павінен выглядаць цямнейшым. Ён не павінен выглядаць ярчэйшым, як у гэтым выпадку.

Такім чынам, гэта відавочна анамалія. Гэта выглядае амаль сіметрычна. А калі мы паглядзім на малодшага брата ці сястру, гэта таксама на аксіяльным здымку. Гэта Т2-зважаны здымак. І вы бачыце падобную знаходку, магчыма, некаторыя кістозныя змены ў самай пярэдняй частцы бледнага шара. Але вы бачыце вельмі сіметрычную [00:12:00] гіперінтэнсіўнасць у бледным шары.

Такім чынам, зноў жа, брату/сястры зараз пяць гадоў, і ў гэтым узросце гэта было б ненармальна. Бледны шар павінен быць падобнай інтэнсіўнасці, калі не крыху цямнейшы, у залежнасці ад магнітнай сілы МРТ у параўнанні з суседняй лускавінкай.

Доктар Уга Маралес Брысена: Зараз у нас ёсць дзяцінства з прыступамі фізічных практыкаванняў пры гэтай дыстаніі з нармальным МРТ галаўнога мозгу, са спецыфічным паражэннем у бледным мозгу. Пры такой камбінацыі, якія вашы тры асноўныя дыферэнцыяльныя дыягназы?

Доктар Шэкіб Махамад: Так. Такім чынам, гэта значна звужае наш спіс дыферэнцыяльных сімптомаў, і калі аб'яднаць клінічную карціну гэтага пацыента з МРТ, то застаюцца тры асноўныя дыферэнцыяльныя сімптомы: манагенныя захворванні, якія прыводзяць да дэфіцыту комплексу піруватдэгідрагеназы. Захворванні, якія могуць прывесці да праблем з ленам, які знаходзіцца ў другарадным кіслотным абмене, і захворванні, якія могуць прывесці да парушэнняў шляху ГАМК [00:13:00], асабліва да таго, які называецца дэфіцытам бурштынавай паўальдэгіддэгідрагеназы.

Такім чынам, калі перакрыжаваць клінічную карціну і МРТ, у вас застануцца гэтыя тры асноўныя адрозненні.

Доктар Уга Маралес Брысена: Дзякуй, Шэкіб. Зараз я збіраюся раскрыць канчатковы дыягназ гэтых пацыентаў. Такім чынам, на падставе поўнага экзомнага секвенавання ў пацыентаў было выяўлена два патагенныя варыянты гена ECHS1. Гэта дэфіцыт мітахондрыяльнай кароткаланцуговай эноіл-коэнзіму А-гідратазы 1, што з'яўляецца рэцэсіўным захворваннем, якое можа прывесці да гэтага захворвання. Бацькі гэтага пацыента прайшлі генетычны аналіз. Першы варыянт быў выяўлены ў маці, гэта экзон пяты, а другі ў бацькі, гэта экзон адзін. Што пацвярджае рэцэсіўны тып спадчыннасці. Зараз я хацеў бы скарыстацца магчымасцю, каб выказаць сваё меркаванне, заснаванае на тым, што вы [00:14:00] апісалі нам, Шэкіб, і гэта вельмі важна не толькі ў клінічным фенатыпе, але і ў клінічных умовах, калі вы бачыце пацыентаў, якія прыходзяць у вашу клініку.

Такім чынам, класіфікацыя характару параксізмальнай дыскінезіі на аснове трыгераў можа дапамагчы скласці спіс патэнцыйных дыферэнцыяльных дыягназаў і этыялогій. Таксама наяўнасць анамальных нейравізуалізацыйных вынікаў можа сведчыць аб пэўных нейраметалічныя засмучэнні, як вы адзначылі, адно з іх можа быць мітахандрыяльнай, але нельга забываць і пра арганічную ацыдурыю, бо метабалічная ацыдурыя таксама можа мець падобныя праявы.

Калі вас цікавяць больш падрабязнасці гэтага выпадку, ён быў апублікаваны ў штогадовым часопісе Індыйскай акадэміі неўралогіі. Назва: «Параксізмальная дыскінезія, выкліканая фізічнымі нагрузкамі, у братоў і сясцёр з-за мутацыі гена ECHS1». Першыя індыйскія справаздачы аб выпадках. Яшчэ раз дзякуй за ўвагу, я ўсё яшчэ чакаю наступнага эпізоду «Што гэта?». Вялікі дзякуй, Шэкіб.

Доктар Шэкіб Махамад: [00:15:00] Дзякуй. Дзякуй, што запрасілі мяне.